Avenir du système de santé et des ARS : une large coalition d’acteurs demande une concertation approfondie pour un pilotage au service des objectifs de santé publique

Les récentes annonces gouvernementales sur l'avenir du système de santé et des Agences Régionales de Santé (ARS) ont engendré une vague de protestations chez l'ensemble des acteurs (professionnels, usagers, élus locaux). La méthode, jugée inacceptable, et le caractère imprécis des propositions actuelles sont au cœur de cette incompréhension.

A la suite d’un premier communiqué relatif à l’avenir des Agences régionales de santé et, plus globalement, du pilotage du système de santé, 26 organisations diffusent aujourd’hui une note de position commune à l’intention des responsables politiques et institutionnels et politiques.

La note de position peut-être retrouvée ici. Ce communiqué en présente une synthèse.

Les organisations signataires appellent à stopper toute réforme déstabilisatrice qui aggraverait les dysfonctionnements actuels, et demandent de prendre le temps d’une concertation approfondie incluant toutes les parties prenantes. Un constat est largement partagé : la gouvernance du système pourrait évoluer vers plus de participation pour répondre aux insatisfactions actuelles.

Les maux structurels à résoudre

Le système de santé, attaché à son fondement universaliste, souffre de plusieurs maux profonds :

1. Cloisonnement et lisibilité. Un « système ne faisant pas système » génère des ruptures dans les parcours de santé (soin, prévention, accompagnement psycho-social).
2. Déficit démocratique. Un dialogue réduit et conduit « en silo », marginalisant le rôle clé des instances de démocratie en santé (CRSA, CTS).
3. Inégalités. Des inégalités sociales et territoriales profondes, accentuées par les pénuries de professionnels et la complexité d'accès aux soins.
4. Retard sur la prévention. Le manque de priorité donnée à la prévention, à la promotion de la santé et à la santé environnementale fragilise le système et son équilibre économique.
5. Financiarisation. L’effet de la T2A ou de la rémunération à l’acte favorise l’optimisation économique au détriment de la mission de santé publique et du juste soin.

Malgré des avancées notables (ASV, CLS, CPTS, DAC, CLSM…), la gouvernance par les ARS est jugée inégalement mise en œuvre (manque de proximité, pilotage trop technique) et affaiblie par la réduction de leurs moyens et un portage politique national fragile.

Quatre principes intangibles pour l’avenir

Les réflexions doivent être guidées par les objectifs de santé publique, objet d’un large consensus (accès aux soins primaires, dépistage, réduction des maladies chroniques), et construites avec les citoyens et leurs représentants. Il est impératif d'exclure les solutions simplistes ou l'opposition entre « déconcentration » et « décentralisation ».

Nous soulignons quatre points de principe :

1. Pilotage multi-échelles. La proximité (commune, bassin de vie, département) et le pilotage global (régional et national) doivent être coordonnés. La fragmentation des décisions en période de pénurie met les territoires en concurrence.
2. Vision globale. Le niveau régional est essentiel pour soutenir les dynamiques locales (promotion de la santé, médico-social) et garantir l'accès au système de soins au-delà des frontières départementales.
3. Réduction des inégalités. Le pilotage global doit assumer la responsabilité de réduire les inégalités sociales de santé par l'arbitrage, la priorisation de la prévention, et une stratégie d'universalisme proportionné.
4. Confiance et rôle des instances. Le pilotage doit être lisible, s'appuyer sur l'expertise, et rendre des comptes. Les instances de démocratie en santé doivent être positionnées comme les acteurs clef du pilotage des politiques de santé.

Demandes et appel à la concertation

L’ensemble de ces points conduit à exclure toute segmentation du pilotage du système. Nous demandons que les ARS se voient attribuer un mandat explicite en matière de proximité, de collaboration territoriale, de logiques d’alliances et de partenariat et de lutte contre les inégalités, dont elles seraient redevables.

Dans la perspective du projet de loi de décentralisation et de réforme de l’État, nous demandons :

• La mise en place immédiate d’un processus de concertation fondé sur l’affirmation des principes d’universalisme, d’équité et d’opérationnalité.
• L'association formalisée de la Conférence Nationale de Santé (CNS) et des Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie (CRSA) à ce processus.